Jak (i czy w ogóle) działa system ochrony zdrowia w Ukrainie?

System ochrony zdrowia w Ukrainie, podobnie jak polski, wywodzi się z sowieckiego modelu Siemaszki. Aktualnie jest już tam wiele instytucji podobnych do tych, jakie funkcjonują w Polsce czy w krajach Europy Zachodniej. Ukraiński rząd deklaruje chęć wstąpienia do UE i podejmuje wysiłki na rzecz dostosowania prawa do wymogów unijnych. Nie jest jednak łatwo reformować system opieki zdrowotnej, kiedy w kraju trwa pełnoskalowa wojna i trudno zaprosić międzynarodowych ekspertów do pracy, by pozyskać know-how.

Często padają pytania, jak (i czy w ogóle) funkcjonuje system ochrony zdrowia w Ukrainie podczas wojny. Jak na ironię, trzeba przyznać, że działania wojenne przyniosły także efekt w postaci zmobilizowania polityków i ekspertów zdrowotnych do przeprowadzenia reform – a jest to system realnie bardzo młody.

System ochrony zdrowia
W 2016 r. Gabinet Ministrów Ukrainy zatwierdził koncepcję reformy finansowania systemu opieki zdrowotnej, a Ministerstwu Zdrowia polecono opracowanie planu działań umożliwiających jej wdrożenie. Rok później Rada Najwyższa Ukrainy poparła reformę (240 z 450 posłów) i od stycznia 2018 r. ruszyły prace nad projektem ustawy – ustalono, że za usługi medyczne w Programie Gwarancji Medycznych od 1 sierpnia 2018 r. musi płacić państwo. Powstał płatnik (Narodowa Służba Zdrowia Ukrainy – NSZU), zaczął działać zaktualizowany wykaz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, a w 2020 r. wprowadzono refundację leków z pakietu gwarantowanego przez państwo.

Reforma z cywilizacyjnego punktu widzenia była niezbędna i obierała właściwy kierunek, jednak jej wdrażanie budziło wiele emocji. W 2017 r. Olga Bogomolec, szefowa Komisji Zdrowia Rady Najwyższej Ukrainy, nazwała reformę „początkiem ludobójstwa”. Warto przy okazji wspomnieć, że autorka tych słów jest jedną z przedstawicielek tzw. dynastii medycznej Bogomolców, jednej z najstarszych w Ukrainie, istniejącej od drugiej połowy XIX w. Była m.in. osobistym lekarzem Wiktora Juszczenki, kandydatką na prezydenta Ukrainy w wyborach w 2014 i 2019 r., a prasa muzyczna nazywała ją „właścicielką aksamitnego głosu” – śpiewała tradycyjne wiersze i romanse ukraińskie, koncertowała na całym świecie. Julia Tymoszenko oceniała, że rząd pod pretekstem reform dokonuje ludobójstwa narodu ukraińskiego. Doszło nawet do tego, że ówczesny prezydent Ukrainy Petro Poroszenko w specjalnym oświadczeniu prosił, aby nie używać określenia „ludobójstwo” w odniesieniu do bieżących wydarzeń.

Z pewnością można stwierdzić, że Ukraina się uczy. Delegacje urzędników wyjeżdżają do innych europejskich krajów i przyglądają się, jak funkcjonują unijne czy krajowe instytucje w ochronie zdrowia. Rozpoczęło się wprowadzanie zmian funkcjonowania organów władzy wykonawczej na podstawie poważnych studiów wykonalności, w których bierze się pod uwagę różne rozwiązania zaadaptowane w UE. Projektowane zmiany prawne coraz częściej odpowiadają standardom unijnym, a ustawy czy dekrety oparte są na rozwiązaniach, które sprawdziły się w krajach zachodnich. Co cieszy, szczególnie często Ukraińcy korzystają z rozwiązań prawnych, które funkcjonują w Polsce.

Jednym z międzynarodowych sukcesów Ukrainy w ostatnim czasie jest to, że z inicjatywy Ukrainy i Holandii, przy wsparciu dużej grupy krajów członkowskich WHO, tegoroczne 77. Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło uchwałę w sprawie zdrowia psychicznego w czasie wojen i katastrof. Hasło tegorocznego zgromadzenia brzmiało „Wszystko dla zdrowia, zdrowie dla wszystkich”.

– Ale my, Ukraińcy, mamy też inny priorytet – przetrwać straszliwą wojnę, którą Rosja rozpoczęła przeciwko Ukrainie. Kiedy sytuacja zagrażająca życiu, jaka jest obecnie w naszym kraju, staje się codziennością, bezpieczeństwo staje się priorytetem, a zdrowie przywilejem – powiedział podczas swojego przemówienia minister zdrowia Wiktor Laszko.

– Jestem niezmiernie wdzięczny krajom, które w swoich przemówieniach i działaniach uwzględniają Ukrainę, wspominają o tej nieuzasadnionej wojnie, potępiają rosyjską agresję. Jestem niezmiernie wdzięczny wszystkim krajom, które włączyły się w prace nad projektem wspólnej rezolucji w sprawie zdrowia psychicznego, oraz wszystkim krajom członkowskim zgromadzenia, które ją poparły. Kwestie zdrowia psychicznego i wsparcia psychospołecznego zostaną włączone do systemów reagowania kryzysowego. Ukraina jest gotowa podzielić się swoim wyjątkowym doświadczeniem w przezwyciężaniu kryzysów na dużą skalę w dobrostanie psychicznym narodu, powstającym podczas konfliktów, katastrof lub innych sytuacji nadzwyczajnych – mówił.

NSZU – płatnik
Centralny płatnik został utworzony w grudniu 2017 r. i z każdym rokiem coraz lepiej wypełnia swoje funkcje, m.in. finansuje świadczenia zdrowotne, w tym refunduje leki i sprawnie kontraktuje świadczeniodawców w ramach ograniczonych funduszy. NSZU uczestniczy w projektowaniu zmian systemowych, w decyzjach koszykowych i cenowych. Płatnik zbiera coraz więcej danych w systemie, którymi dzieli się z konkurującymi na rynku platformami cyfrowymi, co stwarza wyjątkowe możliwości monitorowania zdrowia populacji, organizacji dostępu do lekarzy oraz prowadzenia analiz systemowych w Ukrainie.

W 2023 r. wydatki na opiekę zdrowotną wyniosły 217,4 mld hrywien (1 hrywna to 0,10 zł), co zapewniło nieprzerwane finansowanie sektora ochrony zdrowia. Premier Ukrainy Denys Szmyhal zapowiadał, że wydatki na opiekę zdrowotną w 2024 r. wzrosną o 31 mld hrywien. Na realizację Programu Gwarancji Medycznych (czyli świadczeń określonych w koszyku gwarantowanych świadczeń zdrowotnych) w 2023 r. przeznaczono 139,4 mld hrywien, w tym:

• 11,2 mld hrywien – na doraźną opiekę medyczną,
• 23,7 mld hrywien – na podstawową opiekę medyczną,
• 100,6 mld hrywien – na specjalistyczną opiekę medyczną,
• 3,7 mld hrywien – na refundację leków z tytułu leczenia chorób układu krążenia, cukrzycy, stanu przedcukrzycowego, chorób przewlekłych dolnych dróg oddechowych, zaburzeń psychicznych i zachowania, epilepsji, choroby Parkinsona, osób po przeszczepieniu, a także leczenia bólu i pomocy w opiece paliatywnej.

Refundacja
Coraz więcej leków podlega w Ukrainie refundacji, w ramach zarówno refundacji szpitalnej, jak i otwartej, dzięki czemu powoli wzrasta dostępność ważnych leków mimo skromnych funduszy przeznaczanych na ten cel. Ukraina posiada kadry, które potrafią korzystać z HTA i coraz lepiej prowadzą negocjacje z producentami. Według szacunków biura WHO w Ukrainie wciąż jednak trzy na cztery osoby nie mają dostępu do leków (dane wskazują również na wzrost poziomu ubóstwa – w najbliższym czasie prawdopodobnie nawet co piąta osoba będzie żyła poniżej jego progu).

W 2017 r. wdrożono program refundacji „Leki w przystępnej cenie”, którego celem jest zapobieganie nieprawidłowemu i nieracjonalnemu zażywaniu leków oraz zwiększenie dostępności leków wysokiej jakości, skutecznych i bezpiecznych. W ramach Programu Gwarancji Medycznych w 2023 r. refundacji podlegały leki przeznaczone do leczenia ambulatoryjnego m.in. chorób układu krążenia, cukrzycy, przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych czy zaburzeń psychicznych. Od lutego 2023 r. zrefundowano leki dla osób w okresie potransplantacyjnym, od sierpnia 2023 r. refundacji podlegają paski do glukometru, zrefundowano też morfinę i fentanyl do leczenia ambulatoryjnego pacjentów paliatywnych wymagających znieczulenia.

W Ministerstwie Zdrowia działają grupy eksperckie, które negocjują ceny, warunki refundacji i instrumenty dzielenia ryzyka z firmami farmaceutycznymi. Wkrótce opublikowane zostaną nowoczesne wytyczne dotyczące oceny technologii nielekowych, co powinno otworzyć możliwości pozytywnych zmian w zakresie przejrzystej refundacji i ustalania cen procedur przy wykorzystaniu wyrobów medycznych. Ministerstwo Finansów informuje, że w 2023 r. 2,3 mln osób otrzymało leki i wyroby medyczne z pełnym lub częściowym zwrotem ich kosztów. Wydano 9,4 mld hrywien na scentralizowany zakup leków i wyrobów medycznych oraz wysokiej wartości sprzętu medycznego na wyposażenie placówek medycznych.

Zakupy centralne
Dużym sukcesem pod względem zarówno przejrzystości, jak i uzyskiwanych cen okazała się centralna platforma zakupowa państwowej instytucji Zakupy Medyczne Ukrainy (Medzakupivli Ukrainy). Wiele leków do zastosowania w szpitalach i wyroby medyczne kupowane są w procedurach przetargowych, co zapewnia racjonalne wydatkowanie pieniędzy. Osiągane ceny wyrobów medycznych i leków w przypadku wysokiej konkurencji na rynku są najlepsze z możliwych.

W maju tego roku poinformowano, że Oddział Zaopatrzenia Medycznego Medzakupivli Ukrainy otrzymał koncesję na hurtową sprzedaż leków. Obecnie magazyn oddziału może pomieścić około 800 palet leków i wyrobów medycznych, a także posiada m.in. cztery pomieszczenia komór chłodniczych, dwie zamrażarki i 45 zamrażarek o ultraniskim zamarzaniu. Dodatkowo oddział dysponuje własną flotą 12 pojazdów, które dostarczają leki i wyroby medyczne do każdego rejonu Ukrainy.

– Dodanie własnego zaplecza magazynowego i licencjonowanie własnego magazynu aptecznego pozwala efektywniej zarządzać dostawami leków niż wtedy, gdy Zakupy Medyczne Ukrainy korzystały wyłącznie z magazynu partnera. Teraz możemy zapewnić szybsze dostawy towarów medycznych do regionów, a tym samym zmniejszyć ryzyko niedoborów niezbędnych leków w placówkach służby zdrowia – mówił kierownik oddziału Andrij Tokarczuk.

Wydaje się, że z czasem można połączyć możliwości platformy zakupowej z HTA, szczególnie w przypadku leków i wyrobów medycznych, które są monopolistyczne, lub jeśli konkurencja jest ograniczona. Wdrożenie HTA i powołanie agencji HTA w modelu lekkim należy uznać za duże osiągnięcia Ukrainy. Firmy farmaceutyczne mogą składać wnioski refundacyjne, opublikowano wymagania dotyczące raportów HTA, które firmy składają wraz z wnioskami po wniesieniu opłaty za ich rozpatrywanie.

Samorząd lekarski
W Ukrainie działa ponad sto lekarskich związków zawodowych, stowarzyszeń czy organizacji publicznych, które jednoczą środowiska medyczne poprzez specjalizacje, brakuje im jednak instrumentów prawnych charakterystycznych dla europejskich organizacji samorządowych. Są rozproszone i rozwiązują drobne problemy swojego środowiska, ale nie angażują się w rozwiązywanie problemów systemowych i nie inicjują działań, które chroniłyby prawa wszystkich lekarzy w kraju.

Myrosław Bregman z Narodowego Uniwersytetu Opieki Zdrowotnej (najważniejsza instytucja podyplomowego kształcenia medycznego) we wpisie na blogu skomentował dotychczasowe próby stworzenia samorządowej organizacji medycznej w następujący sposób: „Biorąc pod uwagę funkcje przewidziane przez inicjatorów powstania samorządu, próby te przypominały raczej stworzenie politycznego narzędzia na użytek lekarzy lub innego sposobu zarabiania pieniędzy”.

Najnowsza próba może jednak przełamać ten impas – w czerwcu przyjęto już w pierwszym czytaniu projekt ustawy „O samorządzie w dziedzinie opieki zdrowotnej w Ukrainie”, który umożliwi ustalenie statusu organizacji samorządowych na poziomie legislacyjnym i stworzy podstawy prawne do delegowania pracownikom służby zdrowia, zrzeszonym w organizacjach samorządowych, odrębnych funkcji, obecnie pozostających w gestii władz państwowych. To projekt rządowy zainicjowany przez Ministerstwo Zdrowia przy wsparciu ekspertów – także z Polski.

Projekt ustawy przewiduje utworzenie pięciu organizacji samorządu zawodowego: izby lekarzy medycyny rodzinnej, izby lekarzy specjalistów, izby dentystów izby pielęgniarek oraz izby farmaceutów. Pierwsze do tworzenia izb zostaną zaangażowane grupy zawodowe, które są do tego najbardziej przygotowane – dentyści i farmaceuci.

Pracownicy medyczni
Niezwykle trudno określić, ilu pracowników medycznych jest w Ukrainie i jakich. W 2022 r. wprowadzono wymóg, aby wszystkie placówki, w których zawód wykonuje medyk, zarejestrowały się w elektronicznym systemie opieki zdrowotnej. Podczas rejestracji sprawozdać trzeba także personel medyczny. Tym samym liczba pracowników medycznych („lekarzy, średniego i młodszego personelu, bez farmaceutów”) w styczniu 2023 r. wyniosła ponad 320 tys., a placówek medycznych – 7389 (z czego 2058 „ma już dostęp do szybkiego internetu i środków niezbędnych do jego wykorzystania” – poinformowało w tym roku Ministerstwo Zdrowia).

Z badania przeprowadzonego przez Ukraińskie Centrum Opieki Zdrowotnej (UHC) wynika, że w pierwszym roku inwazji Rosji na pełną skalę liczba lekarzy w Ukrainie spadła o 14 proc., a największa redukcja dotyczyła personelu medycznego niższego szczebla. Autorzy raportu podkreślali jednak, że nie mają jednoznacznego potwierdzenia, że wszyscy ci medycy wyjechali za granicę. Ich liczba mogła się zmniejszyć z innych powodów: część została zmobilizowana, część została medykami bojowymi – a te dane nie są jawne. Ponadto badaniem objęto pracowników medycznych zarejestrowanych w systemie Państwowej Służby Zdrowia Ukrainy, która wciąż jest w trakcie poszerzania swoich baz.

Ukraińscy eksperci przyznają, że kraje europejskie są zainteresowane przyciąganiem specjalistów spoza UE, a Polska wyprzedziła wszystkich, jeżeli chodzi o przepisy ułatwiające podjęcie pracy, rezygnując z nostryfikacji dyplomu lekarskiego.

Praca medyków
W 2023 r. rząd zapewnił nieprzerwane finansowanie sektora ochrony zdrowia – stabilne finansowanie Programu Gwarancji Medycznych umożliwiło terminową wypłatę wynagrodzeń ponad 500 tys. pracowników medycznych. W ubiegłym roku przeciętne wynagrodzenie lekarzy wyniosło 21,8 tys. hrywien, a pozostałego personelu medycznego – 14,5 tys. hrywien.

Od stycznia 2023 r. minimalna płaca lekarza, farmaceuty i rehabilitanta wynosi co najmniej 20 tys. hrywien, natomiast pielęgniarki co najmniej 13,5 tys. hrywien. Gwarancje wypłaty wynagrodzenia dotyczą tych placówek medycznych, które mają umowę z NSZU w ramach Programu Gwarancji Medycznych, przy czym fundusz wynagrodzeń placówek nie powinien miesięcznie przekraczać 85 proc. ich dochodu. Dodatkowym warunkiem gwarantowanej pensji minimalnej dla lekarzy pierwszego kontaktu i pielęgniarek jest posiadanie minimum 70 proc. z optymalnej liczby podpisanych deklaracji opieki nad pacjentami.

Od czasu, gdy szpitale stały się niezależnymi przedsiębiorstwami, odpowiedzialność za podział budżetu i racjonalne wykorzystanie pieniędzy powierzono kierownikom placówek. Szpitale, które przeznaczały 100 proc. budżetu na wypłaty wynagrodzeń, nie miały funduszy na zakup leków i wyrobów medycznych, w związku z czym koszty te przerzucały na barki pacjenta, naruszając jego prawo – dlatego też od 2023 r. rozpoczęto monitoring jakości i bezpłatnego świadczenia opieki medycznej.

Od lutego 2022 r. Światowa Organizacja Zdrowia zarejestrowała ok. 2 tys. rosyjskich ataków na ukraińskie placówki służby zdrowia, w wyniku których obrażenia odnieśli pracownicy medyczni. W atakach tych zginęło co najmniej 112 osób.

Nierówności
Jeszcze przed eskalacją agresji Rosji w Ukrainie niewystarczające fundusze, zła jakość dróg i wysokie koszty transportu utrudniały dostęp do opieki medycznej na obszarach wiejskich. Działania wojenne wzmocniły te bariery, a ataki na placówki medyczne i infrastrukturę jeszcze bardziej odizolowały odległe wioski.

Na przykład wspólne badanie przeprowadzone przez organizację Médicos del Mundo i Charkowski Instytut Badań Społecznych wykazało, że 92 proc. mieszkańców gminy Wielka Burlutka w obwodzie charkowskim zgłosiło znaczne pogorszenie stanu zdrowia w wyniku wojny, wskazując na zespół stresu pourazowego, ataki paniki, problemy sercowo-naczyniowe i stomatologiczne, a także na cukrzycę, udary i nowotwory.

Eksperci ukraińscy coraz częściej zwracają uwagę, że system ochrony zdrowia zreformowano, nie uwzględniając specyfiki potrzeb obszarów wiejskich, zwłaszcza w zakresie finansowania i ułatwiania dostępności do pomocy – opieka zdrowotna na obszarach wiejskich wymaga pilnej uwagi rządu, organizacji humanitarnych i darczyńców międzynarodowych.

Według oceny potrzeb zdrowotnych WHO z kwietnia 2023 r. wojna w Ukrainie znacząco zakłóciła funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej, a 61 proc. osób próbujących uzyskać do niej dostęp napotyka trudności. Główne bariery to koszt leków i brak transportu.

Równocześnie Ukraina ma wielki potencjał, jeśli chodzi na przykład o badania kliniczne. Nawet podczas wojny jest tam prowadzonych ponad 400 badań klinicznych. Populacja jest w miarę jednorodna, stosunkowo dobrze wykształcona, świadoma ryzyk zdrowotnych, ale też otwarta na możliwości medycyny i przede wszystkim na propozycje uczestniczenia w badaniach. Wydaje się, że po zakończeniu wojny liczba badań klinicznych może łatwo wzrosnąć do ponad tysiąca.

Artykuł Mileny Kruszewskiej, prezes Fundacji Watch Health Care.

Więcej tekstów z cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?” po kliknięciu w poniższy baner.